財團法人高等教育評鑑中心基金會  

 

醫學教育評鑑應更聚焦於教育品質的持續改進
文/劉克明
  高雄醫學大學名譽教授

醫學教育的評鑑目的,在確保醫學教育結果的品質與促進品質改進,其最終目標在提供最佳的病人醫療照護。然而,要建立評鑑結果與教育結果品質改善之間的直接相關性,並非易事。

醫學教育學程評鑑過程回顧

美國與加拿大醫學教育學程的評鑑,實施已超過百年。傳統的基礎醫學教育,側重於累積大量與疾病有關的知識,而臨床的醫學教育則是實施病人醫療服務為導向的機會主義學徒制。過去一個世紀,不少國家已根據具體目標和目的,將基礎與臨床的醫學教育,發展為完整的醫學教育學程。這些國家的相關機構都有檢討醫學教育的機制,以確保它們在評鑑過程中達成預定的準則目標。例如,在美國與加拿大,自20世紀初以來,確保醫學教育學程以教育品質為目的之評鑑組織與評鑑準則,早已成立並實施經年。

醫學教育學程評鑑的初步焦點是教育的過程。例如,在臨床醫學教育中,早期的評鑑焦點在核准醫院作為醫療照護訓練場所,評鑑準則強調臨床訓練的資源。隨後評鑑的焦點轉變為要有具體臨床學科輪科訓練的時間分配與各臨床學科訓練目標的要求。同時,醫學教育學程的可量化指標,如:適當的行政機構、足夠的教師、病人、訓練設施、教學和其他資源的提供,皆是重要的評鑑準則要求項目。世界醫學教育聯合會(World Federation for Medical Education,簡稱WFME)也將這些納入畢業後醫學教育評鑑準則制定的基礎。然而,儘管如此精心策劃,評鑑結果與教育品質之間的直接相關性並不容易建立。

▲未來的醫學教育評鑑宜增加學生學習成果之外的評鑑指標。(陳秉宏/攝)

醫學教育學程評鑑結果的影響

目前醫學教育學程已朝向「成果導向的教育」(Outcome-based education,簡稱OBE)邁進,旨在為更廣泛的能力領域培育醫生,而不僅是為了醫療專業知識。醫學院相信評鑑過程有助於教育成果的改善,特別是在病人醫療結果的改善方面,因而願意配合接受評鑑。然而評鑑的真正力量,在於其能夠發展教育品質改進的文化,不僅是課程內容和提供給學生的服務,與學生有關的全部教育經歷的組成部分,都應該被評估。為了讓評鑑能依醫學教育學程有效的運作,評鑑準則必須被認為有效,評鑑過程也應該被接受。

長期以來,評鑑的影響明顯聚焦於學生的學習成果,學者對於評鑑效度的研究,也是以學生學習成果為焦點。目前醫學教育優先考慮的是學生學習的問題,因此,學生對教學的評量,已成功改變了教師與學習者之間的權力關係。然而,澳洲有大學教師則認為學生對教學的評估,雖然是評鑑制度常用的教學有效性指標之一,但它是不可靠且有缺陷的。他們質疑學生判斷教師教學的能力,和學生透過評估操縱教學的潛在性。

另外,以學生學習成果為評鑑的焦點是醫學系畢業生參與國家執照考試的表現。Dr. John R. Boulet與Dr. Marta van Zanten比較評鑑通過的醫學院畢業生和未評鑑通過的醫學院畢業生,二者在美國國家醫師考試的表現,反映出評鑑對醫學生所接受的醫學教育品質的影響。雖然學校評鑑狀態和學生在外部考試表現之間的正相關性已經被發現,然而,這些學校申請入學者的品質、學校的入學要求和學校資源的可使用性,混淆了學校的評鑑狀態與畢業生表現之間的關聯性。此外,評鑑準則和畢業生在住院醫師訓練或執業的後續成就之間的關係,也尚待研究。

事實上,評鑑的結果符合評鑑準則的正向改變,僅提供受評學校達到指標情況的資訊;也就是說,它們並不一定能真正反映其所提供的教育品質或學校畢業生的卓越情形。

Dr. John R. Boulet與Dr. Marta van Zanten的文章中,也曾討論評鑑在確保高品質的醫療照護角色,缺乏評鑑結果對改善醫學教育品質和病人醫療照護品質的有效性證據。他們並呼籲增加評鑑影響的指標,例如:受評學校評鑑前、後的縱向研究,以及畢業生在參加職涯相關測驗的表現及實際的患者數據等。

然而,高品質畢業生與高品質病人醫療照護之間的關聯性,仍有待研究。建立此一關聯性的一個混雜因素是,從醫學院畢業和成為獨立執業的醫生之間,得進行至少兩年的畢業後訓練。事實上,最近始獲得執照的醫生,他們所提供的醫療照護品質,不僅反映了他們在醫學院的教育,還反映出他們畢業後的訓練、當地臨床執業模式、個人的成熟度、醫學知識的累積和臨床執業經驗的間隔變化,以及對病人醫療照護品質不斷提升的期望等因素。因此,要使用病人醫療照護的結果,作為醫學院醫學教育學程和畢業生品質的評鑑指標,將是一個重大挑戰。

展望未來,評鑑對醫學教育品質的影響,應該增加學生在學習成果之外的評量指標,例如:醫學院在醫學教育學程對品質改進持續性的努力,以及校內醫學教育學程持續性品質改進的文化發展。

▲醫學教育評鑑的最終目標在提供病人最佳的醫療照護品質。圖為國立臺灣大學醫學院附設醫院。(圖片來源:Jiang,取自維基共享資源)

醫學教育學程持續的品質改進

所謂「持續性品質改進」(Continuous Quality Improvement,簡稱CQI)的定義,是由醫學院主動發起與監督,以管理與改善所提供的教育品質之任何正式行動的過程。這些行動包含複審評鑑醫學教育學程與評鑑準則的符合情形、其他對學校有益的指標,以及其持續性如何。複審的週期由各校內部決定,以被確認的準則或基準作為挑戰目標,進行更深入的仔細研討,再藉由複審結果,作為持續教育品質改善的唯一目標。

評鑑的真正影響應視其促進醫學教育學程持續性品質改進的能力,包括醫學院承諾投入資源及參與自我評量活動,並且領導學校發展持續性品質改進的文化而定。醫學院高標準的持續品質改進方向,將導致高品質的醫學教育結果,並可作為畢業生品質與其可能提供的高醫療照護品質的代表性指標。

醫學院評鑑應以醫學教育持續性品質改進為指標

多年來,醫學教育學程已經負起教育品質提升的責任,而這些教育品質的評鑑準則也在持續改進,以反映教育的最佳實踐和社會需求的變化。事實上,醫學院評鑑是對花費高昂的醫學教育學程在執行醫學院社會責任上能否落實的查核。

去(2017)年6月,臺灣的醫學院評鑑委員會(TMAC)向美國教育部國外醫學教育暨評鑑認可審議委員會(National Committee on Foreign Medical Education and Accreditation,簡稱NCFMEA)提交有關於臺灣與美國醫學教育評鑑認可制度「可相比」」(comparable)的認可文件,NCFMEA承辦人針對該認可文件做出分析報告(Draft Staff Analysis Report),並提出多項問題。其中一個問題為:臺灣需要提供更多資訊和文件,說明TMAC如何評估臺灣醫學院校,並已將相關的醫學生學習成果所呈現的各種數據,實際應用在檢討醫學教育學程實施的過程,作為持續改進醫學教育品質機制的一部分。換言之,該委員會明確指出臺灣醫學教育持續性品質改進的重要性

建議臺灣未來的評鑑,宜改變長期以來聚焦於學生學習成果的作法,開始改採新的指標,例如醫學教育持續性品質改進的指標,以作為對評鑑影響的衡量標準。同時建議各醫學院在其評鑑週期內的不同時間點,持續性的精進其教育品質改進的方向,並持續進行教育品質的改進,將來不但能提供高品質的醫學院畢業生與臨床醫療照護,也能提供更多評鑑影響醫學院教育品質改善的證據。

◎參考文獻

Blouin, D., & Tekian, A. (2017, July). Accreditation of medical education programs: Moving from student outcomes to continuous quality improvement measures. Acad Med. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28746072

Boulet, J., & van Zanten, M. (2014). Ensuring high-quality patient care: The role of accreditation, licensure, specialty certification and revalidation in medicine. Med Educ, 48(1). Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24330120

Davis, DJ., & Ringsted, C. (2006). Accreditation of undergraduate and graduate medical education: How do the standards contribute to quality? Advances in Health Sciences Education: Theory and Practice, 11(3), 305-13. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16832712

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