財團法人高等教育評鑑中心基金會  

 

專業素養養成教育對醫學生的重要性
文/劉克明
  高雄醫學大學醫學系教授
  醫學院評鑑委員會委員

醫學院評鑑委員會(Taiwan Medical Accreditation Council,簡稱TMAC)訂定新制評鑑準則(2013版),其中,為了培育出符合社會期待的良醫,針對醫師所需的特質和能力,特別是專業素養的養成,訂定了醫學教育的課程準則,以供各醫學院規劃課程的依據。其相關條文如下說明。

醫學院評鑑委員會新制評鑑準則 2.3課程內容

● 2.3.0

醫學系的課程內容,應確保醫學生能獲得良好及有效率的不分科醫師所需之特質和能力,並能以主動且獨立的態度達成終身學習的能力。

註釋:「特質和能力」包括利他精神、承諾、同理心、溝通能力、批判性思考和判斷、決策、文化敏感性、道德判斷、正直、尊重、自我意識、自我反思、社會責任、誠信,以及其他作為醫師和專業人士的特質。醫學院可參考關於專業素養的著作,列出好醫師的特質。由於醫師受到社會期待,在各種場合成為領導人才,醫學系也應確保醫學生發展有關領導力、團隊精神、為病人倡議、社會責任和相關領域之能力。

● 2.3.15

醫學系的教師和醫學生必須理解不同文化和信仰的人們,如何看待健康和疾病,以及對各種症狀、疾病和治療的反應。

註釋:醫學系的教學應強調醫學生必須關注病人的整體醫療需求,以及社會與文化情況對病人健康的影響。為了證明遵循此準則,醫學系應以文件證明關於發展跨文化能力的目的,指出醫學生在課程上,何處有機會接觸到這些材料,並顯示目的的達成度。

醫學系的教學目的應包括醫學生對人口差異,對於健康照護品質和療效之影響的了解(例如種族和族群的差異對疾病的診斷和影響)。

筆者在2013年的評鑑訪視過程中,觀察到各醫學院都很重視專業素養的養成教育,課程的安排也以評鑑準則的內容為依據,至於學生對專業素養課程的看法與學習成果為何?是否對畢業後之臨床醫療行為與態度造成影響,則有待進一步的探討與觀察。

美國醫學院畢業生對專業素養養成教育的看法

2013年及2014年,美國醫學教育評鑑委員會(Liaison Committee on Medical Education,簡稱LCME)分別評鑑通過130所及140所醫學院,其全部醫學院的畢業生人數分別為18,147人及18,241人;而上網填答美國醫學院學會(Association of American Medical Colleges,簡稱AAMC)的畢業生問卷調查(Graduation Questionnaire,簡稱GQ)則分別為14,836人(81.8%)及14,877人(81.6%)。

在2013年的畢業生問卷調查中,13,596位畢業生填答對於專業素養課程的看法,其中1.8%的畢業生認為該課程教學不足,82.6%認為該課程教學適當,15.6%認為該課程教學太多。從2009年以來,每年約有15.3%至16.2%的畢業生認為該課程教學太多。2014年1月17日,臺灣教育部資訊及科技教育司(過去的顧問室)主辦潛在課程師資培育工作坊,應邀來臺主持的梅約診所(Mayo Clinic)醫學教育教授Dr. F. W. Hafferty在有關專業素養的演講時,也特別指出此數據,顯示不少美國醫學生們認為專業素養課程過多。

2014年AAMC的畢業生問卷調查,將對於專業素養課程的看法與議題,調整為融入畢業生個人對於醫學社會科學的議題,例如:「我對於倫理、人文、專業素養、醫療照護系統的組織與構造等,已有基本的了解」,共有13,683位畢業生填答,其中47.6%的畢業生非常同意,47.3%同意,4.1%沒有意見,0.8%的畢業生不同意,0.2%非常不同意。顯示在13,683位畢業生中,至少有1%對於包括專業素養在內的醫學社會科學議題並不了解。

專業素養的課程重點,是要確實達到良醫專業的心態與行為養成。若醫學生在學期間違反專業素養,或畢業後執行醫療業務時違反專業素養,會有什麼後果?筆者謹將最近國外發生的案件敘述如下,以供參考。

案例一:醫學院畢業生違反專業素養  遭撤銷畢業資格

2014年6月4日,美國俄亥俄州克利夫蘭郡的凱斯西儲大學(Case Western Reserve University,簡稱CWRU)校刊CWRU_Campus2 ,刊登一篇作者為Mr. Farkas的報導,標題為「因為專業素養問題,CWRU不准醫學生畢業;法官命令必須授以學位」(CWRU blocks graduation from med school over “professionalism” issues; judge orders degree be awarded )。副標題是「聯邦法官判決,CWRU必須授予一位已經達到所有學業方面的要求,但被該大學認為違反專業素養的醫學生醫學博士學位」。

該案件的概況為,CWRU的醫學生Mr. Al-Dabagh已經完成醫學院規定的畢業資格全部要求,而且也已經被位於哥倫布市(Columbus)的河濱醫院(Riverside Hospital)獲聘為皮膚科住院醫師,在6月17日開始住院醫師的訓練課程。但他在4月18日,即畢業前一週,被CWRU告知因為在學期間發生品格問題而被開除。

Mr. Al-Dabagh於2009年,從密西根大學福林特校區(University of Michigan-Flint)畢業。他是以畢業成績總平均(Grade Point Average,GPA)4.0及三門主修,獲准進入CWRU就讀。在完成四年的醫學院教育後,又去北卡羅萊納州維克森林大學(Wake Forest University)進行第五年的研究選修。

在CWRU,每一位醫學生畢業前,其整體表現要經過9位資深教授組成的學生委員會(Committee on Students)審查通過,才能夠獲頒醫學博士學位。

在五年的醫學院教育期間,Mr. Al-Dabagh曾因嘗試找藉口以掩飾遲到三次、2012年發生舞會酒醉性騷擾行為、為了不願付計程車資而跳車、病人家屬申告案件,以及未親自檢查病人即給病人病歷摘要等,被學生委員會懲戒。但CWRU並沒有因前述的任何一件事,而拒絕推薦他接受住院醫師的訓練,反而是在2014年4月初寄了一封信告知,由於良好的研究技巧,他將會以優異的成績畢業。隨後,Mr. Al-Dabagh被河濱醫院獲聘為皮膚科住院醫師,預定在2014年6月17日開始住院醫師的訓練課程。

然而,2013年2月3日,Mr. Al-Dabagh在維克森林大學工作時,開車撞到一根電線桿,他宣稱是為了避免撞到一隻鹿而失控,但是被警方控訴開車粗心、鹵莽與損害罪。一直到2014年4月7日,他才被宣告犯下兩件行為失檢定案。2014年4月9日,Mr. Al-Dabagh將此結果通知河濱醫院。河濱醫院的主管立即在Mr. Al-Dabagh告知CWRU之前,先行轉知CWRU校方。CWRU學生委員會開會後,決定於4月18日函知Mr. Al-Dabagh,因為他連續且嚴重的違犯行為準則與專業素養準則,被醫學院開除。

CWRU校方得知Mr. Al-Dabagh在4月初因品行不端被定罪後,不但立即採取將他開除的行動,而且於5月8日拒絕他的申訴,並告知如果他不在5月19日前辦退學,將會被CWRU開除。然而在此同時,Mr. Al-Dabagh的律師C. Holecek宣稱是CWRU不履行合約在先,要求美國地方法院(U.S. District Court)判決「永久禁令」(permanent injunction);律師提出的理由為,Mr. Al-Dabagh為了醫學教育已付出15萬元美金,也完成了所有學業方面的要求,而且在學生手冊或其他文件中,並沒有支持CWRU開除他的理由。

CWRU在給法院的答辯文件中,聲明開除學生是屬於學校的權限。CWRU並且提出「醫學院非常重視學生的態度與行為,包括學生要有如同一位醫療照護者一樣的行動能力,學生要有對自己的行動與錯誤負責的能力,以及學生要有作為醫療照護團隊的成員所具有的合作行為的能力」;而且「為了要適當的保護病人,醫學院認為,醫師必須比一般人具備更多的基本醫學科學知識」。

然而,法官J. Gwin於5月14日發出一份暫時制止令,禁止CWRU驅逐或開除Mr. Al-Dabagh,並於5月27日召開公聽會。會後法官Gwin判決,CWRU已經超過它的責任範圍。6月2日,法官Gwin在永久禁令中寫到,「CWRU在判斷學術標準時,擁有極大的自由裁決權,但對於專業素養的決定,已超越學術的或病人相關的事務」、「雖然法院應該對大學在學術議題的判決,給予幾乎完全的尊重,但這種尊重並未適用於大學對品格的判斷,特別是在與醫學教育關係遙遠的品格判斷」。最後法官Gwin判決:「假如Mr. AIDabagh沒有獲得他的醫學博士學位,他將遭受不能挽回的傷害。車禍意外事件不足以使學校裁定必須驅逐Mr. Al-Dabagh」。

法官Gwin的判決為:「從CWRU把以前的案件集合在一起處理的方式,以及這些案件的性質看來,CWRU判定Mr. Al-Dabagh不符合專業素養的核心能力是獨斷且任性的行動。由於專業素養問題是CWRU唯一用來判定不授予學位的問題,法院判決Mr. Al-Dabagh已滿足大學對畢業及授予其畢業證書的全部要求」。

因為地方法院的判決,Mr. Al-Dabagh順利畢業,取得醫學博士學位,並且在河濱醫院擔任皮膚科住院醫師。

對此宣判,Mr. Al-Dabagh的律師C. Holecek在一封電子郵件中回應,他們很高興法院的判決,並提及Mr. Al-Dabagh是CWRU傑出的醫學生,將會成為醫療團體的一個榮譽。然而,相反的,CWRU的發言人則對法院的判決相當失望,並表示校方將會再提出上訴。

隨後在2015年1月28日,CWRU_Campus2刊登與前一篇報導相同的作者Mr. Farkas的另一篇文章,標題為「法官判決CWRU因為學生缺乏專業素養,而撤銷醫學生的畢業學位」(Case Western Reserve University can revoke medical degree because student lacked “professionalism,” court rules )。副標題是「一個聯邦申訴法院判決,CWRU有權利決定醫學生是否應該領受醫學博士學位」。該文章重點如下:

依據美國第六巡迴上訴法院(US Court of Appeals for the Sixth Circuit)3位法官所組成的小組,於2015年1月28日做出判決:「CWRU是在其權力內,做出有關一位學生學業上的判斷,加上其由9位資深教授組成的學生委員會審查全部學生們的整體表現,其拒絕授予學位是正確的決定」。因此,假如CWRU已決定一位學生缺乏專業素養,則可以拒絕授予畢業學位。

美國第六巡迴上訴法院不同意地方法院法官Gwin的判決。巡迴上訴法院法官的判決為「Mr. Al-Dabagh要求法官決定他的行為方式是否足夠專業,表現是否值得獲得學位;此項要求已超越了我們的工作範圍。CWRU學生委員會評量Mr. Al-Dabagh的整體表現,既非獨斷,亦非任性。而且,假如因為衛生條件差與不合時宜,而被醫學院開除,是在正當理由的範圍內(引用美國最高法院的裁決),那應該不用說,Mr. Al-Dabagh被CWRU開除,亦屬於正當理由的範圍。」

美國第六巡迴上訴法院法官小組宣判,命令地方法院撤銷2014年6月2日的判決,亦即CWRU有權力撤銷其畢業生Mr. Al-Dabagh的畢業學位。隨後,CWRU在其校刊上刊登:「我們很感激上訴法院承認大學是唯一有資格做出學生學業方面的判斷者」、「我們特別感謝法官們釐清學生專業素養的評量是判斷學生學業的一個重要部分,而且值得給予最高的尊重」。

案例二:臨床醫師因違反專業素養  遭撤銷醫師資格

美國第六巡迴上訴法院法官的判決文中,曾提及「提早評量專業素養的表現是完全合理的,因為一旦醫學生畢業,我們必須等到他違法,才可能因違反專業素養而被處罰」。以下即是最近有關臨床醫師因違反專業素養而被處罰的個案。

● 虐待病童遭判入獄22年並撤銷醫師資格

英國醫學期刊(British Medical Journal ,簡稱BMJ )於2015年1月29日報導,Dr. M. Bradbury是英國劍橋阿登布魯克醫院(Addenbrooke's Hospital)的小兒血液學前顧問,因虐待18位病童,被判入獄22年,並被英國醫學總會(General Medical Council,簡稱GMC)撤銷其英國註冊醫師資格。

41歲的Dr. Bradbury承認虐待年齡10至15歲易受傷害與重病的病童共18位,期間長達三年六個月。其罪行包括煽動一位他的病童從事性活動,並且以隱藏照相機將過程攝影,並拍攝1,600張男童猥褻的影像等。

2014年9月,法官G. Hawkesworth在劍橋刑事法院(Cambridge Crown Court)判他入獄。法官對Dr. Bradbury表示,「我從來沒有遇到過比這個更嚴重的性犯罪行為案件,尤其是牽涉到如此嚴重且怪異的背叛醫師誓詞(Hippocratic Oath),以及背叛病人、病患家屬、與醫生同儕對您的信任」。

GMC的主席Dr. N. Dickson則以醫療專業不能容許這種罪行,而撤銷Dr. Bradbury在英國註冊的醫師資格。

● 因強加宗教觀點於病人被撤銷醫師資格

根據2015年1月29日BMJ報導,康橋社區健康中心(Cobridge Community Health Centre)基層醫療醫師Dr. T. O'Brien,因利用一位有自殺傾向病人的弱點,強將自己的宗教觀點灌輸病人,而不顧病人健康的風險,因而被撤銷英國註冊醫師資格。

56歲的Dr. O'Brien是一名基督教徒,2012年8月開始照顧女病人A,她患有焦慮、憂鬱,以及與虐童有關的邊緣人格障礙。Dr. O'Brien與他太太很照顧A,不僅前往她家訪問、邀她來自己家中作客、送她宗教文宣資料,並且邀請她參加宗教聚會。Dr. O'Brien告訴A,她是被魔鬼攻擊,他的太太有其他方法幫助她不必吃藥。他還告訴A,精神科醫師是非常危險的,她不應該去看精神科醫師。

然而,就在A兩次未依約向她的精神科醫師報到,並且遲至2013年1月終於去看了她的精神科醫師,A的健康狀況已經明顯惡化。因此這位精神科醫師決定將Dr. O'Brien的作為向GMC報告。

GMC的醫療開業者法院服務中心(Medical Practitioners Tribunal Service)調查小組發現,Dr. O'Brien以宗教滲透病人,強烈影響病人不服用抗憂鬱藥與抗高血壓藥。該調查小組主席T.Hendra表示,由於Dr. O'Brien明顯未洞察到自己的缺點,調查小組做出結論,Dr. O'Brien對民眾是個危險人物。Dr. O'Brien隨即被GMC撤銷註冊醫師資格。

醫學院對教師違反專業素養的預防與管理

專業素養是醫學生、住院醫師、開業醫師與醫學院教師必備的能力。為了培育醫學生的專業素養,教師們必須遵守教師行為守則,以為醫學生的學習典範。

加州大學舊金山校區(The University of California, San Francisco,簡稱UCSF)精神科教授Dr. R. Binder等人,將UCSF醫學院近十年來,教師因違反專業素養而被申訴的案件,以及早期介入與預防違反專業素養的策略,發表於2014年12月的Academic Medicine期刊。這些違反專業素養的行為,包括對學生、學員、同儕的不尊敬、使用不適當的言語、性騷擾、性別歧視、無法與醫療團隊成員合作等。

Dr. Binder等人提出處理教師違反專業素養的申訴案件之複雜性,包括:缺乏專業的行為標準之嚴格定義、「尊敬」的不同定義、不同的文化模式,以及謊報的申訴等。

Dr. Binder等人建議,預防與介入教師違反專業素養行為的策略,包括:事先的定義確認、行為的管理、對性騷擾的教育、轉介給專業的指導者、開設情緒管理班、明確的溝通表達能力、提醒工作埸域文化上的差別,以及開設教師輔導課程等。

專業素養納入正規課程應有適當策略

為了培育出符合社會期待的良醫,國內外醫學教育界都非常重視醫學生的專業素養。長期以來,專業素養的養成模式皆採典範學習、經驗學習、隱藏課程及非正規課程等。但近年來,也有不少醫學院將專業素養的教學,開設於畢業前醫學教育的正規課程。

然而,要如何才能達到正規的專業素養課程目標,宜參考Stockley與Forbes(2014)的研究結果,他們建議要實施專業素養成為正規課程時,首先要使教師與學生皆無異議的同意接受此課程的改革。更重要的是,研究發現,教師的教學態度不佳及不適當的行為等不良示範,會對學生專業素養的發展造成負面影響。因此,有效的教師發展及學生引導課程,是推動專業素養正規課程的策略。這些都是各醫學院在推動專業素養成為正規課程時,宜特別注意的重點。

◎誌謝

筆者非常感謝TMAC主任委員賴其萬教授的細心指導,謹此致謝。

◎參考文獻

醫學院評鑑委員會(2013)。TMAC新制評鑑準則(2013版)。取自http://www.heeact.edu.tw/public/Attachment/462518372426.doc

Amir Al-Dabagh v. Case Western Reserve University, No. 14-3551 (6th Cir. Jan. 28, 2015). Retrieved from https://s3.amazonaws.com/s3.documentcloud.org/documents/1510753/amir-al-dabagh-vs-case-western-reserve.pdf

Association of American Medical Colleges. (AAMC). (2014). 2014 medical school graduation questionnaire all schools summary report. Retrieved from https://www.aamc.org/download/397432/data/2014gqallschoolssummaryreport.pdf

Barzansky, B., & Etzel, S. I. (2014). Medical schools in the United States, 2013-2014. The Journal of the American Medical Association( JAMA), 312(22), 2419-2426. doi:10.1001/jama.2014.15647

Binder, R., Friedli, A., & Fuentes-Afflick, E. (2015). Preventing and managing unprofessionalism in medical school faculties. Academic Medicine, 90(4), 442-446. doi: 10.1097/ACM.0000000000000592

Dyer, C. (2015). Doctor jailed for 22 years for abusing boy patients is struck off. British Medical Journal(BMJ) , 350(h546).

Dyer, C. (2015). GP is struck off for imposing his religious views on a vulnerable patient. British Medical Journal(BMJ) , 350(h525).

Farkas, K. (2014, June 4). CWRU blocks graduation from med school over “professionalism” issues; judge orders degree be awarded. CWRU-Campus2. Retrieved from http://www.cleveland.com/metro/index.ssf/2014/06/medical_student_not_allowed_to.html

Farkas, K. (2015, January 28). Case Western Reserve University can revoke medical degree because student lacked “professionalism,” court rules. CWRU-Campus2. Retrieved from http://www.cleveland.com/metro/index.ssf/2015/01/case_western_reserve_universit_41.html

Hafferty, F. W. (2014, Jan). Working with [and within] the hidden curriculum of medical education. “Hidden Curriculum ” Faculty Development Workshop. Symposium conducted at the meeting of National Taiwan University College of Medicine, Taipei, R.O.C.

Stockley, A. J., & Forbes, K. (2014). Medical professionalism in the formal curriculum: 5th year medical students' experiences. BMC Medical Education, 14(259). doi:10.1186/s12909-014-0259-0

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